Badanie przeprowadzono w Szwecji wśród dorosłych zgłaszających objawy depresji lub zaburzeń lękowych. Uczestników losowo przydzielano do jednego z dwóch internetowych programów terapeutycznych albo grupy oczekującej na leczenie. Pierwszy program bazował na Unified Protocol, czyli transdiagnostycznym podejściu poznawczo-behawioralnym wykorzystywanym w leczeniu różnych zaburzeń emocjonalnych. Drugi był internetową terapią psychodynamiczną skoncentrowaną na emocjach. „Transdiagnostyczny” charakter leczenia oznaczał, że programy nie były przeznaczone wyłącznie dla osób z jednym konkretnym rozpoznaniem, lecz miały oddziaływać na mechanizmy wspólne dla depresji i różnych form lęku. Było to szczególnie istotne, ponieważ takie problemy bardzo często występują jednocześnie. Badacze mierzyli przede wszystkim nasilenie objawów depresyjnych i lękowych, a dodatkowo oceniali jakość życia uczestników.
Projekt był bardziej rozbudowany niż zwykłe porównanie dwóch terapii. Niezależnie od rodzaju programu uczestników losowano również do leczenia trwającego 8 albo 16 tygodni oraz do wersji z dostępem do moderowanego forum dyskusyjnego lub bez takiego dostępu. Pozwoliło to jednocześnie odpowiedzieć na trzy pytania: czy internetowa CBT działa lepiej niż internetowa terapia psychodynamiczna, czy dłuższy program daje lepsze rezultaty oraz czy kontakt z innymi uczestnikami poprawia wyniki. Co ważne, były to programy samopomocowe bez indywidualnego prowadzenia przez terapeutę. Nie należy więc utożsamiać ich z wideoterapią, podczas której psycholog regularnie spotyka się z pacjentem przez internet. Do badania nie kwalifikowano również między innymi osób z bardzo ciężkimi objawami depresji lub wysokim nasileniem myśli samobójczych. Wyników nie można zatem bezpośrednio przenosić na każdą osobę potrzebującą pomocy psychicznej.
Tak. Jednym z najważniejszych wniosków badania jest to, że oba aktywne programy internetowe przyniosły większą poprawę niż samo oczekiwanie na leczenie. Dotyczyło to zarówno objawów depresyjnych, jak i lękowych. Różnice pomiędzy terapiami a grupą kontrolną osiągały małą lub umiarkowaną wielkość efektu - od około d = 0,38 do d = 0,65. Uczestnicy korzystający z programów zgłaszali również większą poprawę jakości życia. Co ciekawe, nie stwierdzono istotnej przewagi jednego podejścia nad drugim. Internetowy Unified Protocol oparty przede wszystkim na zasadach terapii poznawczo-behawioralnej i internetowa terapia psychodynamiczna skoncentrowana na emocjach prowadziły do podobnych zmian podstawowych objawów. Wynik pokazuje, że dobrze skonstruowane programy cyfrowe mogą pomagać części osób nawet bez cotygodniowego bezpośredniego kontaktu z terapeutą.
Nie oznacza to jednak, że samodzielny kurs internetowy jest odpowiednikiem profesjonalnej psychoterapii dla każdego pacjenta. Jednym z największych problemów w badaniu okazało się zaangażowanie. Uczestnicy wykonywali przeciętnie mniej niż połowę dostępnych modułów terapeutycznych, a wielu przestawało odpowiadać na kolejne kwestionariusze. Jest to zjawisko dobrze znane w cyfrowej samopomocy: rozpoczęcie programu jest stosunkowo łatwe, ale regularne wykonywanie ćwiczeń przez kilka tygodni wymaga dużej samodyscypliny. Osoba z depresją może jednocześnie doświadczać braku energii i motywacji, natomiast osoba z silnym lękiem może unikać ćwiczeń wywołujących dyskomfort. Autorzy podkreślają dlatego, że nieprowadzona terapia internetowa może być skalowalnym sposobem zwiększania dostępu do pomocy, ale nie musi być odpowiednia dla wszystkich użytkowników.
Właśnie tutaj pojawił się najbardziej zaskakujący wynik. Dostęp do moderowanego forum, na którym uczestnicy mogli kontaktować się z osobami przechodzącymi przez podobny program, nie powodował większego zmniejszenia objawów depresji ani lęku. Nie stwierdzono dodatkowej korzyści terapeutycznej wynikającej z samego udostępnienia forum. Jest to interesujące, ponieważ wsparcie rówieśnicze teoretycznie ma wiele potencjalnych zalet. Możliwość przeczytania, że ktoś inny również ma trudność z wykonaniem określonego ćwiczenia, może zmniejszyć poczucie odmienności. Uczestnicy mogą wymieniać się sposobami radzenia sobie, zachęcać do kontynuowania terapii i normalizować doświadczenie choroby. W praktyce samo stworzenie przestrzeni do takich interakcji okazało się jednak niewystarczające, aby poprawić wyniki kliniczne.
Autorzy poszli nawet krok dalej, wskazując w najważniejszych wnioskach badania, że forum mogło zmniejszać zaangażowanie w sam program terapeutyczny. Nie oznacza to, że kontakt z innymi ludźmi szkodzi osobom z depresją czy lękiem. Prawdopodobnym problemem jest raczej konstrukcja interwencji. Dodatkowe forum jest kolejnym elementem wymagającym czasu i uwagi. Osoba może czytać historie innych zamiast wykonywać własne ćwiczenia albo czuć się przytłoczona liczbą dostępnych zadań. Może również wejść na forum, ale pozostać biernym obserwatorem. Wynik badania dotyczy zatem konkretnej formy wsparcia - moderowanego forum towarzyszącego samodzielnemu programowi - a nie wszystkich internetowych społeczności terapeutycznych. Profesjonalnie prowadzona terapia grupowa online jest inną interwencją i nie można na podstawie tego badania stwierdzić, że również nie przynosi dodatkowych korzyści.
Wsparcie społeczne jest ważne dla zdrowia psychicznego, ale jego skuteczność zależy od jakości i sposobu organizacji. Sama obecność innych osób nie gwarantuje konstruktywnego kontaktu. Na forum użytkownik może trafić na historie, które dodają mu nadziei, ale również na relacje osób przeżywających znacznie poważniejsze trudności. Porównywanie się z nimi może czasem wywoływać poczucie winy, niepokoju albo przekonanie, że własna terapia przebiega zbyt wolno. W grupach tworzonych bez odpowiedniej struktury istnieje również ryzyko wielokrotnego omawiania problemów bez przechodzenia do działań prowadzących do zmiany. W psychologii samo powtarzanie i analizowanie negatywnych doświadczeń nie zawsze jest pomocne - w pewnych warunkach może przypominać wspólne ruminowanie, czyli ciągłe wracanie do trudnych myśli bez konstruktywnego rozwiązania.
Znaczenie ma również odpowiedź na pytanie, czego użytkownik rzeczywiście potrzebuje. Jedna osoba chce wymiany doświadczeń, inna potrzebuje jasnych instrukcji, jeszcze inna najbardziej skorzystałaby z regularnej informacji zwrotnej od terapeuty. Forum dodane do każdego programu w taki sam sposób nie uwzględnia tych różnic. Warto także odróżnić „dostęp do wsparcia” od faktycznego doświadczenia wsparcia. Samo utworzenie konta na forum nie oznacza, że użytkownik nawiąże wartościową relację, poczuje się rozumiany albo otrzyma odpowiedź, kiedy jej potrzebuje. W innych badaniach internetowych społeczności niektóre osoby intensywnie uczestniczą w dyskusjach, podczas gdy znaczna część głównie czyta wypowiedzi pozostałych. Nowe badanie sugeruje więc, że projektując cyfrowe leczenie, nie wystarczy dodać zakładkę „społeczność” i oczekiwać automatycznego wzrostu skuteczności.
Drugim wynikiem podważającym intuicyjne założenia było porównanie długości terapii. Można byłoby oczekiwać, że osoba otrzymująca dostęp do programu przez 16 tygodni osiągnie większą poprawę niż uczestnik mający na pracę osiem tygodni. Badanie tego nie potwierdziło. Wydłużenie interwencji do 16 tygodni nie prowadziło do istotnie większego zmniejszenia objawów depresyjnych ani lękowych. Zdaniem autorów krótszy, ośmiotygodniowy format może być więc wystarczający w przypadku tego rodzaju samodzielnych programów internetowych. Wynik jest istotny praktycznie, ponieważ krótsza terapia może być łatwiejsza do ukończenia i tańsza do udostępnienia dużej liczbie użytkowników. Pokazuje również, że w leczeniu cyfrowym „więcej” niekoniecznie znaczy „lepiej”.
Jednym z możliwych wyjaśnień jest niska realizacja materiału terapeutycznego. Jeżeli uczestnicy przeciętnie wykonywali mniej niż połowę modułów, samo pozostawienie programu otwartego przez kolejne osiem tygodni nie musiało prowadzić do intensywniejszej pracy. Właśnie dlatego długość dostępu nie jest tym samym co ilość faktycznie otrzymanej terapii. Możliwe, że zamiast wydłużać program skuteczniejsze byłoby poprawienie zaangażowania - na przykład przez przypomnienia, indywidualną informację zwrotną, krótsze moduły albo ograniczone wsparcie specjalisty. Badanie nie rozstrzyga, która strategia byłaby najlepsza, ale pokazuje ważną rzecz: jednym z głównych wyzwań internetowej terapii nie jest już wyłącznie stworzenie skutecznej treści, lecz sprawienie, aby użytkownik rzeczywiście z niej korzystał.
Autorzy obserwowali uczestników nawet przez 24 miesiące i odnotowali, że poprawa uzyskana podczas aktywnych programów pozostawała zasadniczo stabilna w późniejszych pomiarach. Jest to obiecujący sygnał, ponieważ jednym z podstawowych pytań dotyczących samodzielnej terapii cyfrowej jest trwałość jej efektu. Jeżeli użytkownik nauczy się rozpoznawać własne reakcje emocjonalne, zmieniać określone zachowania albo lepiej rozumieć schematy psychologiczne, część tych umiejętności może pozostać przydatna długo po utracie dostępu do konkretnej platformy. Nie stwierdzono jednocześnie, aby różnice między ośmio- i szesnastotygodniowym programem czy dostęp do forum powodowały wyraźną długoterminową przewagę.
Do wyników długoterminowych trzeba jednak podchodzić ostrożnie. Wraz z upływem czasu coraz mniej osób wypełniało kwestionariusze kontrolne. Autorzy określają utratę uczestników z późniejszych pomiarów jako istotne ograniczenie utrudniające interpretację rezultatów po wielu miesiącach. Nie wiadomo bowiem, czy osoby pozostające w badaniu były reprezentatywne dla wszystkich, którzy rozpoczęli terapię. Być może częściej odpowiadali ci, którzy byli zadowoleni z programu albo osiągnęli poprawę. Z tego powodu informacja o utrzymaniu efektu przez dwa lata jest interesująca, lecz znacznie mniej pewna niż podstawowe porównania wykonane bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Duża liczba 2477 uczestników zwiększa wartość całego eksperymentu, ale nie usuwa problemu rezygnacji z późniejszych ocen.
Nie. Badanie odpowiada na znacznie węższe pytanie: czy dodanie moderowanego forum rówieśniczego do konkretnych, nieprowadzonych przez terapeutę programów internetowych zwiększa redukcję objawów depresji i lęku. W tej próbie odpowiedź brzmiała: nie. Nie badano natomiast wszystkich możliwych korzyści społeczności internetowych ani profesjonalnej terapii grupowej. Dla niektórych osób możliwość kontaktu z innymi pacjentami może być cenna z powodów, których standardowe skale depresji i lęku nie wychwytują - może zmniejszać samotność, dostarczać informacji praktycznych czy pomagać zaakceptować własne doświadczenia. Inne badania również wskazywały, że internetowe forum może dawać uczestnikom poczucie wspólnoty, nawet jeśli jego bezpośredni wpływ na objawy jest trudny do wykazania.
Najważniejszy wniosek jest więc bardziej praktyczny: komponenty cyfrowej terapii powinny być sprawdzane w badaniach, a nie dodawane wyłącznie dlatego, że intuicyjnie wydają się pomocne. Wyniki 2477 uczestników pokazują jednocześnie potencjał i ograniczenia samodzielnego leczenia online. Dwa różne programy rzeczywiście zmniejszały depresję i lęk, a krótsza terapia radziła sobie podobnie jak dłuższa. Największym problemem pozostawało jednak utrzymanie ludzi w programie. Przyszłość psychoterapii cyfrowej może więc zależeć mniej od dokładania kolejnych funkcji, a bardziej od odpowiedniego dopasowania pomocy: część osób dobrze poradzi sobie z samodzielnym programem, część skorzysta ze wsparcia rówieśników, a inni będą potrzebowali regularnego kontaktu z terapeutą. Wynik nowego badania podważa przede wszystkim zasadę, że więcej elementów automatycznie oznacza lepszą terapię.
