Nie oznacza to jednak, że prawie trzy osoby na dziesięć uznają po kilku wizytach, że „psychoterapia nie działa”. Powody przerwania leczenia mogą być bardzo różne: od niedopasowania terapeuty i metody, przez brak przekonania do proponowanego sposobu pracy, po problemy finansowe, logistyczne, zdrowotne czy rodzinne. Najnowsze badanie nie zawierało rozmów z pacjentami o motywach ich decyzji, dlatego nie pozwala powiedzieć, dlaczego konkretna osoba zrezygnowała. Pokazuje natomiast bardzo wyraźnie, że pierwsze spotkania są okresem szczególnie wysokiego ryzyka utraty pacjenta. To ważne również dlatego, że wcześniejsze badania wskazują, iż przedwczesne kończenie psychoterapii często wiąże się z utrzymywaniem się objawów i mniejszą szansą ponownego podjęcia leczenia. Problem nie dotyczy więc wyłącznie organizacji gabinetu - może wpływać na dalszy przebieg depresji i funkcjonowanie pacjenta.
Naukowcy wykorzystali dokumentację medyczną gromadzoną w latach 2008-2022 w dwóch dużych akademickich centrach medycznych, sześciu szpitalach środowiskowych oraz powiązanych z nimi poradniach w Massachusetts. Do ostatecznej analizy zakwalifikowano 40 732 osoby w wieku od 18 do 80 lat z rozpoznaniem depresji, które odbyły przynajmniej jedną indywidualną sesję psychoterapeutyczną. Badacze przyjęli dość restrykcyjną definicję rezygnacji: pacjent musiał zakończyć kontakt po pierwszej, drugiej lub trzeciej sesji i nie wrócić do psychoterapii przez pięć kolejnych miesięcy. Takie kryterium miało ograniczyć ryzyko zaliczenia do grupy rezygnującej osób, które zakończyły leczenie wcześnie dlatego, że szybko uzyskały wystarczającą poprawę. Ostatecznie 11 571 osób, czyli 28,4 proc. badanej grupy, spełniło kryteria przedwczesnego przerwania terapii.
Moment rezygnacji okazał się jeszcze bardziej interesujący niż sam odsetek. Spośród 11 571 osób przerywających terapię 7052, czyli 60,9 proc., zakończyło ją po pierwszej sesji. Kolejne 29,3 proc. zrezygnowało po drugim spotkaniu, a jedynie 9,7 proc. po trzecim. Oznacza to, że jeżeli pacjent ma zniknąć z terapii na bardzo wczesnym etapie, najbardziej krytyczne może być właśnie pierwsze doświadczenie kontaktu z leczeniem. Autorzy wykonali również analizy przy innych definicjach rezygnacji. Gdy uwzględniono szerszy zakres krótszych i grupowych form psychoterapii, szacowany odsetek wzrósł nawet do 34,4 proc. Wyniki pokazują więc również, dlaczego w różnych publikacjach można spotkać odmienne dane dotyczące dropout - bardzo wiele zależy od tego, czy za przerwanie uważa się brak jednej wizyty, niewykonanie całego protokołu czy zniknięcie z leczenia na kilka miesięcy.
Pierwsza wizyta psychoterapeutyczna nie zawsze przypomina rozmowę, której oczekuje pacjent. Część spotkania może zostać poświęcona na zebranie wywiadu, omówienie wcześniejszego leczenia, diagnozę problemu oraz ustalenie zasad współpracy. Osoba, która przychodzi z silnym cierpieniem i nadzieją na natychmiastową ulgę, może wyjść z poczuciem, że „nic się nie wydarzyło”. Inny pacjent może zostać zaskoczony pytaniami terapeuty, sposobem prowadzenia rozmowy albo informacją, że poprawa będzie wymagała wielu tygodni pracy. Wczesna rezygnacja nie musi więc wynikać z braku motywacji. Czasami jest konsekwencją różnicy między wyobrażeniem o psychoterapii a tym, jak naprawdę wygląda proces. Systematyczny przegląd badań dotyczących rozpoczynania pomocy psychologicznej wskazywał, że na wczesne zaangażowanie wpływają między innymi przekonania pacjenta na temat problemu i leczenia, wcześniejsze doświadczenia z usługami oraz to, czy proponowana pomoc odpowiada jego oczekiwaniom.
Pierwsze spotkania mogą być również emocjonalnie trudniejsze, niż pacjent zakładał. Opowiadanie o depresji, traumie, relacjach rodzinnych, poczuciu winy czy myślach, których wcześniej nikomu się nie ujawniało, może chwilowo zwiększać napięcie. Niektóre osoby interpretują ten dyskomfort jako znak, że terapia im szkodzi albo że nie są gotowe na leczenie. Inne po pierwszej rozmowie odczuwają wstyd związany z tym, jak wiele powiedziały, i unikają kolejnej wizyty. Dlatego początku terapii nie należy traktować wyłącznie jako etapu zbierania informacji. To również czas, w którym terapeuta pomaga pacjentowi zrozumieć, czego można oczekiwać, jaki jest cel spotkań i w jaki sposób będą oceniane postępy. Nowe badanie pokazuje, że właśnie w tym krótkim okresie może rozstrzygać się, czy pacjent w ogóle pozostanie w leczeniu wystarczająco długo, aby terapia miała szansę zadziałać.
Relacja terapeutyczna nie oznacza, że terapeuta i pacjent muszą się lubić w taki sam sposób jak przyjaciele. Chodzi przede wszystkim o poczucie bezpieczeństwa, wzajemnego zaufania oraz przekonanie, że obie osoby rozumieją cel terapii i zgadzają się co do sposobu pracy. Pacjent powinien mieć możliwość powiedzenia, że nie rozumie pytania, nie zgadza się z interpretacją albo nie czuje się komfortowo z określonym zadaniem. Jeżeli od początku ma poczucie bycia ocenianym, niezrozumianym lub ignorowanym, znacznie trudniej zbudować zaangażowanie potrzebne do dalszego leczenia. Metaanaliza dotycząca związku pomiędzy przymierzem terapeutycznym i rezygnacją wykazała umiarkowanie silną zależność: słabsza relacja terapeutyczna wiązała się z większym prawdopodobieństwem przedwczesnego zakończenia terapii.
Nie oznacza to jednak, że każde początkowe poczucie niezręczności jest powodem do natychmiastowej zmiany specjalisty. Pierwsze spotkanie odbywa się pomiędzy dwiema osobami, które praktycznie się nie znają, dlatego zaufanie może rozwijać się stopniowo. Ważniejsze jest to, czy pacjent dostrzega możliwość rozmawiania także o samych trudnościach w relacji. Jeżeli terapia wydaje się zbyt szybka, zbyt zachowawcza albo niedopasowana do potrzeb, powiedzenie tego terapeucie może prowadzić do zmiany sposobu pracy. Problem pojawia się wtedy, gdy takich sygnałów nie można bezpiecznie zgłosić albo terapeuta konsekwentnie je ignoruje. Rezygnacja z jednego terapeuty nie jest również równoznaczna z rezygnacją z psychoterapii jako metody. Czasami zmiana specjalisty jest rozsądną decyzją, natomiast całkowite wycofanie się z leczenia może pozostawić podstawowy problem nierozwiązany.
Pacjenci mogą mieć bardzo różne oczekiwania wobec leczenia. Jedna osoba chce przede wszystkim zrozumieć źródła swoich problemów i historię relacji, druga oczekuje konkretnych narzędzi pozwalających poradzić sobie z napadami lęku, a trzecia chce pracować nad określonym zachowaniem za pomocą zadań wykonywanych między sesjami. Poszczególne podejścia terapeutyczne różnią się sposobem prowadzenia spotkań, rolą terapeuty, strukturą oraz naciskiem na przeszłość lub teraźniejszość. Jeśli pacjent spodziewający się bardzo konkretnej i aktywnej pracy trafia do specjalisty pracującego w mniej ustrukturyzowany sposób, może szybko uznać, że terapia „nic mu nie daje”. Podobnie osoba oczekująca swobodnej rozmowy może zniechęcić się do metody wymagającej wykonywania ćwiczeń czy systematycznej ekspozycji na trudne sytuacje.
Znaczenie preferencji pacjenta zostało potwierdzone w metaanalizie obejmującej 29 badań randomizowanych i 5294 uczestników z zaburzeniami psychicznymi. Osoby, które otrzymywały preferowaną przez siebie formę interwencji psychospołecznej, rzadziej przerywały leczenie. Ryzyko rezygnacji było w tej grupie wyraźnie mniejsze, a pacjenci oceniali również relację terapeutyczną jako lepszą. Co ciekawe, dopasowanie preferencji nie prowadziło automatycznie do większej redukcji objawów depresji czy lęku. Może więc wpływać przede wszystkim na gotowość do pozostania w leczeniu, a nie bezpośrednio na skuteczność samej metody. Wynik ten wspiera model wspólnego podejmowania decyzji, w którym pacjent otrzymuje informacje o dostępnych możliwościach i uczestniczy w wyborze terapii zamiast jedynie przyjmować odgórnie zaproponowany sposób leczenia.
Bardzo łatwo interpretować przerwanie terapii jako brak zaangażowania pacjenta. Najnowsze badanie pokazuje jednak, że sytuacja może być dużo bardziej skomplikowana. Wyższe prawdopodobieństwo rezygnacji obserwowano między innymi u osób, które wcześniej lub równocześnie korzystały z pomocy w związku z poważniejszymi problemami medycznymi albo trafiały na oddział ratunkowy. Autorzy sugerują, że choroby somatyczne i intensywne korzystanie z opieki zdrowotnej mogą tworzyć dodatkowe bariery utrudniające regularną psychoterapię. Pacjent może jednocześnie mierzyć się z depresją, chorobą przewlekłą, wizytami specjalistycznymi, hospitalizacją i koniecznością organizowania całego życia wokół leczenia fizycznego. W takim przypadku kolejna cotygodniowa wizyta nie jest tylko kwestią chęci. Może być kolejnym obowiązkiem przekraczającym aktualne możliwości organizacyjne i psychiczne.
Do tego dochodzą zwyczajne przeszkody życiowe: godziny pracy, opieka nad dziećmi, transport, koszty sesji czy trudność w znalezieniu terminu. Systematyczny przegląd dotyczący rozpoczynania terapii psychologicznej wskazał, że praktyczne bariery, doświadczenia z systemem opieki, dostępne wsparcie oraz elastyczność organizacji świadczeń wpływają na to, czy pacjent w ogóle pojawia się na kolejnych wizytach. Pomocne może być szybkie zaoferowanie terminu oraz możliwość dostosowania sposobu kontaktu do sytuacji osoby korzystającej z pomocy. Warto więc unikać prostego podziału na pacjentów „zmotywowanych” i „niezmotywowanych”. Człowiek może bardzo chcieć wyzdrowieć, a jednocześnie nie mieć możliwości uczestniczenia w terapii prowadzonej w określonych godzinach, miejscu lub formie.
Autorzy najnowszego badania wykorzystali dane z dokumentacji medycznej oraz modele statystyczne i uczenie maszynowe, aby sprawdzić, czy można rozpoznać osoby szczególnie zagrożone rezygnacją. Wcześniejsza ocena psychiatryczna oraz kontakt z terapią grupową wiązały się z niższym prawdopodobieństwem przerwania leczenia. Autorzy interpretują to jako możliwy sygnał, że wcześniejszy kontakt z opieką nad zdrowiem psychicznym pomaga pacjentowi zrozumieć proces leczenia i łatwiej się w niego zaangażować. Wyższe ryzyko obserwowano natomiast między innymi przy niektórych współwystępujących problemach zdrowotnych oraz niedawnych kontaktach z intensywniejszą opieką medyczną. Modele potrafiły wychwycić grupy o podwyższonym ryzyku, ale ich dokładność pozostawała umiarkowana. Nie istnieje więc prosty profil pozwalający po pierwszej wizycie pewnie przewidzieć, kto za tydzień nie wróci.
Badanie wykazało również różnice pomiędzy grupami rasowymi i etnicznymi, ale należy je interpretować szczególnie ostrożnie. Nie oznaczają one, że pochodzenie etniczne samo w sobie biologicznie zwiększa lub zmniejsza skłonność do terapii. Autorzy wskazują między innymi na bariery strukturalne: dostępność świadczeń, koszty, doświadczenia związane z systemem ochrony zdrowia, stygmatyzację i niedopasowanie kulturowe usług. Wyniki pochodzą dodatkowo z amerykańskiego systemu ochrony zdrowia i nie można bezpośrednio przenosić ich na Polskę. To ważne ograniczenie całej analizy. Podobnie jak w przypadku innych badań obserwacyjnych wykrycie czynnika przewidującego rezygnację nie oznacza, że jest on jej przyczyną. Sami autorzy podkreślają, że część informacji używanych przez modele może być jedynie pośrednim wskaźnikiem bardziej złożonej sytuacji pacjenta.
Nie każda osoba, która przestaje chodzić do konkretnego terapeuty, rezygnuje z pomocy psychologicznej całkowicie. Pacjent może zdecydować się na zmianę specjalisty, przejść do innej placówki, rozpocząć terapię grupową albo wybrać leczenie w innym systemie. To jedna z ważnych słabości najnowszego badania. Naukowcy dysponowali informacjami z jednego dużego systemu dokumentacji medycznej, dlatego nie byli w stanie sprawdzić, czy osoba uznana za rezygnującą nie kontynuowała później terapii gdzie indziej. Autorzy przywołują wcześniejsze dane sugerujące, że około 11 proc. osób klasyfikowanych jako rezygnujące może później rozpocząć leczenie u innego terapeuty. Badanie nie zawierało również informacji o konkretnym nurcie psychoterapii, doświadczeniu terapeuty ani nasileniu objawów depresyjnych.
Z drugiej strony nie warto automatycznie tłumaczyć każdej wczesnej rezygnacji tym, że pacjent „widocznie dostał już to, czego potrzebował”. Definicja zastosowana przez badaczy celowo obejmowała maksymalnie trzy sesje właśnie po to, aby ograniczyć prawdopodobieństwo włączenia osób kończących terapię po osiągnięciu wystarczającej poprawy. Wcześniejsze badania wskazują również, że przedwczesne przerwanie często nie jest wynikiem pełnego ustąpienia objawów. Dlatego jeżeli pacjent czuje, że terapia mu nie odpowiada, rozsądne może być powiedzenie o tym terapeucie, omówienie zmiany sposobu pracy albo konsultacja z innym specjalistą. Decyzja o zmianie terapeuty może być elementem poszukiwania właściwej pomocy. Zupełnie czym innym jest natomiast porzucenie leczenia depresji po jednym trudnym spotkaniu i pozostanie z problemem bez żadnej alternatywy.
Najbardziej oczywistym wnioskiem z nowego badania jest konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na początek leczenia. Skoro większość osób zakwalifikowanych jako rezygnujące znikała już po pierwszej sesji, interwencja po piątym czy szóstym spotkaniu przychodzi dla wielu pacjentów za późno. Pomocne może być jasne wyjaśnienie na pierwszej wizycie, jak będzie wyglądała terapia, czego pacjent może oczekiwać, ile czasu zwykle potrzeba na ocenę pierwszych efektów oraz co zrobić, jeśli sposób pracy wydaje się niedopasowany. Ważne jest również pytanie o oczekiwania samego pacjenta. Dwie osoby z depresją mogą potrzebować całkowicie innego stylu pracy. Wspólne ustalenie celów zmniejsza ryzyko sytuacji, w której terapeuta prowadzi proces w jednym kierunku, podczas gdy pacjent oczekuje czegoś zupełnie innego.
Najnowsze badanie sugeruje również, że pomocne może być wcześniejsze oswojenie pacjenta z systemem opieki nad zdrowiem psychicznym. Osoby mające za sobą ocenę psychiatryczną lub inne kontakty z leczeniem psychologicznym rzadziej rezygnowały z terapii. Autorzy proponują między innymi modele stopniowanej i zintegrowanej opieki, w których człowiek nie trafia od razu z oddziału ratunkowego czy gabinetu lekarza somatycznego do zupełnie nowego świata psychoterapii, lecz otrzymuje wcześniej podstawową ocenę potrzeb i informacje o leczeniu. Najważniejszy wniosek nie brzmi więc: „pacjenci są niecierpliwi”. Prawie trzy osoby na dziesięć przerwały leczenie bardzo wcześnie, ale na decyzję mogą wpływać relacja z terapeutą, oczekiwania, stan zdrowia, wcześniejsze doświadczenia i bariery organizacyjne. Im wcześniej zostaną zauważone, tym większa szansa, że pacjent pozostanie w terapii wystarczająco długo, aby mogła rzeczywiście pomóc.
