Depresja lekooporna nie oznacza, że pacjent jest całkowicie „odporny” na jakąkolwiek terapię. Najczęściej określenie to stosuje się, gdy objawy dużego zaburzenia depresyjnego nie ustępują mimo zastosowania co najmniej dwóch odpowiednio dobranych terapii przeciwdepresyjnych w odpowiednich dawkach i przez wystarczająco długi czas. W nowym badaniu kwalifikowano osoby, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na co najmniej dwa leczenia przeciwdepresyjne albo na jeden lek przeciwdepresyjny i co najmniej jedną psychoterapię. Depresja lekooporna jest szczególnie trudna, ponieważ kolejne nieskuteczne terapie mogą pogłębiać poczucie bezradności, a choroba często trwa latami. Dostępne są inne metody, takie jak ketamina, esketamina, terapia elektrowstrząsowa czy przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, ale nie każdy pacjent reaguje na nie jednakowo, a dostępność części procedur pozostaje ograniczona.
Właśnie w tej grupie zainteresowanie psylocybiną jest szczególnie duże. Badacze nie traktują jej jednak jako zwykłego zamiennika tabletki przeciwdepresyjnej przyjmowanej każdego dnia. Model terapii zakłada podanie jednej lub kilku kontrolowanych dawek w specjalnie przygotowanym środowisku, pod opieką zespołu i wraz ze wsparciem psychologicznym. Psylocybina po przekształceniu w organizmie do psylocyny oddziałuje przede wszystkim na receptory serotoninowe 5-HT2A i prowadzi do czasowych, intensywnych zmian percepcji, emocji i sposobu przetwarzania doświadczeń. Naukowcy badają, czy taki stan, połączony z odpowiednim przygotowaniem i późniejszą integracją doświadczenia, może uruchamiać procesy pozwalające części pacjentów wyjść z utrwalonych wzorców depresyjnego myślenia. To wciąż hipoteza kliniczna wymagająca dalszego potwierdzenia, a nie gotowy uniwersalny mechanizm leczenia.
Do badania zakwalifikowano 60 osób z dużym zaburzeniem depresyjnym i depresją lekooporną. Połowa otrzymała 25 mg psylocybiny, natomiast druga połowa placebo. Przed podaniem preparatu pacjenci przechodzili trwającą od jednego do ośmiu tygodni fazę przygotowawczą. W tym czasie odstawiano pod kontrolą zespołu leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne lub stabilizujące nastrój, jeżeli były stosowane, a uczestnicy odbywali spotkania przygotowujące i psychoedukacyjne z terapeutą. Dopiero po ponownej ocenie kwalifikacji następowała randomizacja. Samo podanie psylocybiny nie było więc pojedynczą procedurą oderwaną od pozostałego leczenia, lecz elementem znacznie bardziej rozbudowanego protokołu.
W dniu podania uczestnik spędzał około sześciu godzin w specjalnie przygotowanym, spokojnym pomieszczeniu. Towarzyszyli mu terapeuta i dodatkowa osoba z zespołu, a pacjent mógł korzystać z opaski na oczy i słuchawek z przygotowaną muzyką. Po zakończeniu działania preparatu lekarz oceniał, czy uczestnik może bezpiecznie opuścić ośrodek. Na tym interwencja się nie kończyła. W kolejnych sześciu tygodniach odbywały się spotkania dzień, tydzień, trzy tygodnie i sześć tygodni po podaniu dawki. Obejmowały one ocenę stanu pacjenta oraz czasowo ograniczoną terapię integracyjną, podczas której omawiano doświadczenia z sesji i ich znaczenie dla dalszego funkcjonowania. To ważne, ponieważ wyniku badania nie można przypisywać wyłącznie samej substancji bez uwzględnienia całego kontekstu terapeutycznego.
Podstawowym narzędziem oceny nasilenia depresji była skala MADRS, szeroko wykorzystywana w badaniach klinicznych. Po trzech tygodniach różnica pomiędzy grupą psylocybiny a placebo wynosiła średnio 10,41 punktu na korzyść psylocybiny. Wielkość efektu określona jako Cohen’s d wyniosła -1,70, co w badaniach klinicznych jest bardzo dużym efektem statystycznym. Co ważne, różnica utrzymywała się także po sześciu tygodniach. Spośród 60 uczestników aż 59 ukończyło wszystkie oceny MADRS, dzięki czemu odsetek brakujących danych był bardzo mały. Wyniki są więc interesujące nie tylko ze względu na skalę poprawy, ale także ze względu na bardzo wysokie utrzymanie uczestników w badaniu.
Jeszcze bardziej obrazowe są dane dotyczące odpowiedzi i remisji. Po trzech tygodniach kryterium odpowiedzi, definiowane jako spadek wyniku MADRS o co najmniej 50 proc., spełniało 43 proc. osób z grupy psylocybiny i tylko 3 proc. osób otrzymujących placebo. Remisję osiągnęło odpowiednio 40 proc. i 3 proc. uczestników. Po sześciu tygodniach odsetek odpowiedzi w grupie psylocybiny wzrósł do 50 proc. Badacze podkreślają jednak, że te wyniki były punktami drugorzędowymi, ponieważ głównym celem próby było sprawdzenie, czy taki projekt badania można skutecznie przeprowadzić w publicznym systemie zdrowia. Bardzo duża różnica między grupami wymaga więc potwierdzenia w większym badaniu zaprojektowanym przede wszystkim do oceny skuteczności.
Dotychczas jednym z ważnych pytań dotyczących terapii psychodelicznej było to, czy wyniki uzyskiwane w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach badawczych można będzie kiedykolwiek przenieść do zwykłego systemu psychiatrycznego. Terapia psylocybiną jest organizacyjnie znacznie bardziej wymagająca niż przepisanie standardowego leku. Potrzebne są kwalifikacja pacjenta, odpowiednio wyszkolony personel, kilka godzin nadzorowanej sesji, przygotowane pomieszczenie, późniejsze spotkania integracyjne oraz procedury reagowania na niepożądane doświadczenia. Badanie przeprowadzone w strukturach NHS pokazuje, że taki model można zorganizować w publicznej ochronie zdrowia, a liczba osób kończących udział była bardzo wysoka. Autorzy podkreślają właśnie wykonalność takiej procedury jako jeden z najważniejszych wyników badania.
Nie jest to jednak równoznaczne z wprowadzeniem psylocybiny do normalnej praktyki NHS. Autorzy piszą wprost, że badanie może pomóc zrozumieć, jak terapia mogłaby zostać wdrożona w publicznym systemie, jeżeli w przyszłości uzyska odpowiednie pozwolenia i zostanie wypracowany sposób jej finansowania. To dwa osobne problemy. Najpierw trzeba udowodnić skuteczność i bezpieczeństwo w badaniach wystarczających dla organów regulacyjnych, a później ocenić koszty, wymagania kadrowe i możliwość skalowania terapii. Sześciogodzinna sesja z terapeutą i dodatkowym personelem oznacza zupełnie inny model organizacyjny niż kilkunastominutowa konsultacja zakończona receptą. Dlatego badanie w NHS jest ważnym krokiem w stronę praktyki klinicznej, ale nie jej końcowym etapem.
To jedno z najważniejszych ograniczeń badań psychodelików. Psylocybina powoduje charakterystyczne zmiany świadomości i percepcji, dlatego uczestnik często łatwo orientuje się, czy otrzymał aktywną substancję czy placebo. W omawianej próbie ocenę skuteczności maskowano, ale w podgrupie, w której pytano uczestników o przypuszczalny przydział, wszystkie 13 osób otrzymujących psylocybinę prawidłowo odgadło swoją grupę. Wśród dziesięciu osób przyjmujących placebo poprawnie rozpoznało ją siedem. Oznacza to tzw. funkcjonalne odślepienie. Pacjent, który zdaje sobie sprawę, że otrzymał aktywny preparat, może mieć inne oczekiwania wobec leczenia niż osoba przekonana, że dostała placebo, a samo oczekiwanie poprawy może wpływać na część wyników.
Autorzy sami zwracają uwagę, że bardzo duża wielkość efektu może być częściowo związana z niemal całkowitym brakiem poprawy w grupie placebo. W większym wcześniejszym badaniu depresji lekoopornej różnica między dawką 25 mg a bardzo niską dawką 1 mg była bardziej umiarkowana. Jednocześnie problemu oczekiwań nie da się łatwo oddzielić od samego modelu terapii psychodelicznej. Subiektywne doświadczenie po psylocybinie, sposób jego interpretacji i późniejsza praca terapeutyczna mogą być częścią mechanizmu, a nie wyłącznie zakłóceniem metodologicznym. Z tego powodu kolejne badania próbują stosować aktywne placebo, niskie dawki lub inne projekty eksperymentalne. Wynik omawianej próby należy zatem traktować jako bardzo obiecujący, ale nie jako ostateczny dowód, że jedna dawka wywołuje tak dużą poprawę wyłącznie dzięki farmakologicznemu działaniu psylocybiny.
Nie. Uczestnicy badania byli starannie kwalifikowani i część osób wykluczano właśnie ze względów bezpieczeństwa. Do badania nie przyjmowano między innymi osób z chorobą afektywną dwubiegunową, zaburzeniami psychotycznymi, zespołem uzależnienia od alkoholu lub narkotyków, otępieniem czy niektórymi zaburzeniami osobowości. Wykluczano również osoby po próbie samobójczej w ciągu ostatniego roku oraz pacjentów z wysokim ryzykiem samobójczym. Przeciwwskazaniem mogły być również istotne choroby somatyczne, nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych lub EKG oraz inne okoliczności uznane za niezgodne z bezpiecznym podaniem substancji. Wyników nie można więc automatycznie przenosić na każdą osobę cierpiącą na ciężką depresję.
W całej sześciotygodniowej fazie randomizowanej odnotowano 164 niepoważne zdarzenia niepożądane w grupie psylocybiny i 123 w grupie placebo. Większość wszystkich zdarzeń w obu grupach nie była uznawana za związaną z podawanym preparatem. Zarejestrowano również poważne zdarzenia niepożądane, ale te występujące u osób otrzymujących psylocybinę oceniono jako niezwiązane z leczeniem. Autorzy nie stwierdzili dużych zmian w skalach oceniających manię ani jednoznacznego pogorszenia ryzyka samobójczego, ale jednocześnie przypominają, że osoby z wysokim wyjściowym ryzykiem były z badania wyłączone. Właśnie dlatego wyników kontrolowanej sesji klinicznej nie można wykorzystywać jako argumentu za samodzielnym przyjmowaniem psylocybiny. Warunki badania, selekcja pacjentów i kilkugodzinny nadzór są integralną częścią ocenianego sposobu leczenia.
Nowe badanie przybliża tę możliwość przede wszystkim dlatego, że pokazuje wykonalność terapii w realnej strukturze publicznego systemu psychiatrycznego. Nie jest już wyłącznie pytaniem, czy psylocybina działa w specjalistycznym laboratorium, ale również czy pacjentów można rekrutować, przygotować, bezpiecznie przeprowadzić przez sesję i obserwować w systemie takim jak NHS. Odpowiedź z tej próby jest zachęcająca. Cel rekrutacyjny osiągnięto, 59 z 60 osób ukończyło główną obserwację, a różnica w nasileniu depresji przemawiała wyraźnie na korzyść psylocybiny. Autorzy uznali, że wyniki uzasadniają przygotowanie większego badania potwierdzającego. W tym sensie terapia rzeczywiście przesuwa się z etapu wczesnych eksperymentów w kierunku bardziej klasycznego rozwoju klinicznego.
Do rutynowego leczenia pozostaje jednak kilka istotnych kroków. Potrzebne są większe próby, dłuższa obserwacja oraz dokładniejsze dane o trwałości poprawy, bezpieczeństwie, nawrotach i tym, kto odnosi największą korzyść. Sześciotygodniowy wynik nie mówi jeszcze, czy poprawa utrzyma się przez pół roku lub kilka lat ani czy konieczne będą kolejne sesje. Trzeba także ustalić, jak szkolić personel, ile kosztowałaby terapia i jak wiele osób można byłoby nią objąć bez przeciążenia systemu. Badacze prowadzą już dłuższą obserwację uczestników, ale na obecnym etapie psylocybiny nie należy traktować jako zatwierdzonego standardowego sposobu leczenia depresji w brytyjskim NHS. Najtrafniej określić ją jako obiecującą terapię eksperymentalną, która po raz kolejny dała silny sygnał skuteczności i po raz pierwszy w tej populacji została z powodzeniem sprawdzona w randomizowanym badaniu w publicznym systemie ochrony zdrowia.
